Luskavica ni zgolj obolenje kože
Luskavica je kompleksna kronična vnetna kožna bolezen, ki pa pogosto ni zgolj površinska težava kože, temveč lahko sega globoko v vsakodnevno življenje posameznika, ki se spopada s to boleznijo. Njen vpliv torej presega zgolj spremembe v izgledu in strukturi kože, saj se velikokrat v ozadju skriva celoten spekter izzivov, s katerimi se soočajo posamezniki, ki živijo s to boleznijo.
V zadnjih letih so se številne raziskave osredotočile na razumevanje povezav med luskavico in drugimi zdravstvenimi stanji, kar nas je usmerilo k prepoznavanju te bolezni kot kompleksnega sistemsko-kožnega obolenja. V tem prispevku se bomo zato posvetili ključnemu vidiku obravnave bolnikov z luskavico, torej prepoznavanju in ustrezni obravnavi sočasnih bolezni oz. komorbidnosti pri odraslih, ki živijo z luskavico. Raziskave so namreč pokazale, da luskavica pogosto sovpada z drugimi zdravstvenimi težavami, kar lahko še dodatno obremeni življenje posameznika. Razumevanje teh povezav pa nam omogoča celovit pristop k obvladovanju te kompleksne bolezenske slike.
Vemo, da luskavica ne vpliva zgolj na fizično zdravje, temveč ima tudi pomembne psihosocialne posledice. Osebe z luskavico se pogosto soočajo z nizko samopodobo, anksioznostjo in stresom, kar še toliko bolj poudarja pomen celostne obravnave in podpore. V tem prispevku vam bomo zato predstavili najpogostejše pridružene duševne bolezni pri osebah z luskavico ter kako lahko pravilno vodenje in obravnava teh bolezni prispevata k izboljšanju kakovosti življenja posameznikov z luskavico. Pogledali si bomo še različne vidike te kompleksne povezave med luskavico in drugimi, tako telesnimi kot tudi duševnimi, boleznimi ter poudarili pomen ozaveščenosti, zgodnjega odkrivanja in ustrezne medicinske podpore.
Srčno-žilne komorbidnosti
Luskavica, še posebej v hudi obliki, je povezana z večjim tveganjem za srčno-žilne bolezni (SŽB), najpogosteje se sočasno z luskavico pojavlja akutni miokardni infarkt, anevrizma trebušne aorte, možganska kap, stenoza aortne zaklopke, atrijska fibrilacija in koronarna bolezen srca. Povečana pojavnost dejavnikov tveganja za SŽB pri ljudeh z luskavico, kot so hiperholesterolemija, presnovni sindrom in debelost, neposredno prispevajo k celotnemu povečanemu tveganju za SŽB pri osebah z luskavico. Metabolni oz. presnovni sindrom predstavlja skupino dejavnikov tveganja za SŽB, vključno z visokim krvnim tlakom, dislipidemijo, debelostjo in povečano odpornostjo tkiv na inzulin. Presnovni sindrom je v kliničnih raziskavah bil statistično značilno povezan s povečanim tveganjem za SŽB preko vsote posameznih dejavnikov tveganja.
Eden izmed možnih vzrokov za povečano tveganje za SŽB pri bolnikih z luskavico bi lahko bili kronični vnetni procesi prek skupnih imunopatogenih mehanizmov v telesu, ki vodijo do prezgodnje ateroskleroze pri bolnikih z luskavico. Čeprav že obstajajo nekateri znanstveni dokazi o sistemskem vnetju pri luskavici in posledični povezavi med luskavico ter prezgodnjim nastopom koronarne bolezni srca, določene študije izpodbijajo to teorije o kroničnem vnetju, in zato dokončna vzročna povezava med luskavico in SŽB še ni bila vzpostavljena. Tako ostaja nekoliko nejasno, v kolikšni meri je povečano tveganje za SŽB lahko posledica večje razširjenosti dejavnikov tveganja za SŽB pri bolnikih z luskavico ali pa so SŽB povzročene neposredno zaradi luskavice same, na primer zaradi kronične stopnje vnetja v telesu.
Kljub obsežni znanstveni literaturi, ki kaže na povečano tveganje za SŽB pri ljudeh z luskavico, se je izkazalo, da ti bolniki nemalokrat ne prejemajo ustrezne oz. zadostne medicinske terapije za zaščito srca in ožilja, kar je razvidno iz dejstva, da dobijo manj kardioprotektivnih zdravil kot tisti brez luskavice. V skladu z danskimi smernicami se zato priporoča, da se bolniki z luskavico zdravijo vsaj v skladu s splošnimi smernicami za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne bolezni. Poleg tega je namreč tveganje za SŽB pri bolnikih s hujšo obliko luskavice vsaj 1,5-krat večje kot pri tistih z blažjo obliko.
Slika 1: Tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni je pri bolnikih s hujšo obliko luskavice lahko skoraj do dvakrat večje kot pri tistih z blažjo obliko luskavice.
Smernice Evropskega združenja za dermatologijo in venerologijo (EADV) predlagajo redno spremljanje bolnikov z luskavico, ki prejemajo sistemsko in lokalno terapijo, glede dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni na šest- do dvanajstmesečni osnovi. Evropsko združenje za kardiologijo priporoča oceno tveganja za srčno-žilne bolezni in upoštevanje resnosti kožne bolezni pri odločitvi o zdravljenju dejavnikov tveganja. Podobno britanske smernice svetujejo oceno tveganja za srčno-žilne bolezni pri odraslih s hudo obliko luskavice ob diagnozi ter nato periodično vsakih pet let. Posebno pozornost bi bilo treba nameniti sočasnim boleznim pri mlajših bolnikih z luskavico in pri tistih z močno prizadetostjo kože, saj so v tej skupini prisotna največja tveganja za SŽB.
Učinkovito zdravljenje aktivne luskavice je pokazalo zmanjšanje tveganja za SŽB. Biološko zdravljenje, vključno z zaviralci TNF-alfa, je povezano z manjšim tveganjem za srčne dogodke, napredovanjem koronarnih arterijskih obolenj ter zmanjšanim vnetjem ožilja. Poleg tega so raziskave pokazale, da lahko prehranski ukrepi in telesna vadba pozitivno vplivajo na srčno-žilni profil tveganja ter resnost luskavice. Priporoča se torej uživanje uravnotežene prehrane in redna telesna vadba, saj lahko ti ukrepi pozitivno vplivajo na tveganje za srčno-žilne bolezni ter hkrati pomagajo zmanjšati napredovanje luskavice. Rezultati študij so prav tako pokazali, da lahko biološko zdravljenje, kot je uporaba zaviralcev TNF-alfa, ne samo prispeva k zmanjšanju tveganja za resne srčno-žilne dogodke temveč tudi izboljša stanje koronarnih arterij in vnetje žil.
Smernice različnih strokovnih združenj poudarjajo potrebo po rednem spremljanju tveganja za srčno-žilne bolezni pri bolnikih z luskavico ter prilagajanje terapevtskih pristopov glede na resnost bolezni. Ključno je zagotoviti celostno obravnavo, ki vključuje tako dermatološke kot tudi kardiološke vidike, da bi zmanjšali vpliv srčno-žilnih bolezni pri tej skupini bolnikov. S poudarkom na zdravem načinu življenja ter ustrezno prilagojenim medicinskim pristopom je mogoče prispevati k boljšemu kakovostnemu življenju bolnikov s luskavico in zmanjšati breme SŽB v tej populaciji.
Luskavica in psoriatični artritis
Psoriatični artritis (PsA) je vnetna bolezen mišično-skeletnega sistema z različnimi značilnostmi, vključno z vnetjem sklepov, veznih mest, prstov, aksialnega skeleta in kože ter kožnih nohtov. PsA je tesno povezan z luskavico, saj se se pri večini bolnikov najprej razvije luskavica, nato pa PsA. Pomembno je hitro diagnosticiranje, saj krajši čas začetne diagnoze pomeni boljši dolgoročni izid in manj poškodb sklepov. Zdravljenje, ki vključuje biološke zdravila, lahko upočasni napredovanje bolezni in izboljša klinični izid. Diagnoza PsA se pogosto opira na kriterije CASPAR, ki združujejo klinične in laboratorijske znake. Kljub uporabi teh kriterijev ostaja diagnoza izziv, zato se uporabljajo tudi nekateri drugi vprašalniki za presejanje. Poleg tega so različni dejavniki, kot so vrsta luskavice in število prizadetih sklepov, pomembni za napoved poteka bolezni. Učinkovite terapije so na voljo, zato je ključno prepoznati in zdraviti bolnike s PsA, da bi zmanjšali poškodbe sklepov in izboljšali kakovost njihovega življenja.
Poleg tega je treba poudariti, da so določene vrste luskavice, ki vključujejo distrofijo nohtov ali luskavične spremembe na predelu presredka ter lezije na lasišču, povezane z večjim tveganjem za razvoj PsA. Čeprav, kot povedano, diagnoza PsA temelji na kriterijih CASPAR, ki zahtevajo prisotnost vnetne bolezni sklepov in določeno število drugih kliničnih znakov, ostaja postavljanje diagnoze izziv, saj je potrebno izključiti še druge oblike artritisa. V diagnostičnem procesu se lahko uporabljajo tudi drugi vprašalniki za presejanje, kot so Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), The 4-item Psoriatic Arthritis Uncluttered Screening Evaluation (PURE-4) in drugi. Pomembno je, da se zdravstveno osebje zaveda teh orodij, saj lahko pomagajo pri prepoznavanju bolnikov, ki potrebujejo nadaljnjo oceno za možen razvoj PsA.
Slika 2: Zgodnje odkrivanje in zdravljenje psoriatičnega artritisa je ključnega pomena za zmanjšanje vpliva njegovih dolgoročnih posledic na bolnike.
Uspešno zdravljenje PsA zato zahteva celosten pristop, saj lahko bolezen prizadene tako kožo kot tudi sklepe. Metotreksat se je izkazal za nekoliko bolj učinkovitega za luskavico in periferne oblike PsA, medtem ko so biološka zdravila lahko učinkovita tako za psoriazo kot tudi za vse ostale tipe PsA. Kombinirano zdravljenje in uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil sta prav tako pogosta pristopa. Pomembno je prepoznati bolnike s PsA in jim zagotoviti ustrezno terapijo, saj zgodnje zdravljenje lahko prepreči napredovanje bolezni in zmanjša tveganje za dolgoročne posledice. S pravilnim pristopom je mogoče izboljšati kakovost življenja bolnikov s PsA ter omiliti vpliv bolezni na njihov vsakdan.
Imunsko pogojene komorbidnosti
Luskavica je povezana z večjo prisotnostjo drugih imunsko pogojenih bolezni. Čeprav natančni mehanizmi te povezave niso povsem razjasnjeni, so v ozadju pogosto mnogi dejavniki, tako genetski kot okoljski. Najpogosteje luskavico povezujemo z vnetnimi črevesnimi boleznimi (IBD), revmatoidnim artritisom, sistemskim lupusom eritematozusom (SLE), Sjögrenovim sindromom in sistemsko sklerozo.
Slika 3: Chronova bolezen in ulcerozni kolitis sta vnetni črevesni bolezni, ki najpogosteje prizadeneta bolnike z luskavico.
Raziskave so pokazale, da ima luskavica močno povezavo z vnetnimi črevesnimi boleznimi, predvsem s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom. Bolniki s luskavico imajo večje tveganje za razvoj Crohnove bolezni, predvsem pri hudi obliki luskavice. Pogosto se vnetne črevesne bolezni diagnosticirajo celo pred luskavico. Pri zdravljenju so lahko učinkovite terapije, ki ciljajo na zaviralce faktorja tumorske nekroze (TNFi) in imunosupresivna zdravila, kot npr. ustekinumab. Vendar pa lahko pri zdravljenju s TNFi pri nekaterih bolnikih ti povzročijo celo paradoksalno luskavico. Druga zdravila, uporabljena pri IBD, so po trenutnih študijah manj primerna za sočasno zdravljenje luskavice. Pomembno je usklajevanje med gastroenterologi in dermatologi pri zdravljenju bolnikov s sočasno luskavico in vnetnimi črevesnimi boleznimi.
Duševne komorbidnosti
Pri ljudeh z luskavico se pogosto pojavijo tudi duševne težave, kot sta depresija in anksioznost. Koliko ljudi z luskavico se sooča s temi težavami, ni enostavno določiti, vendar se ocenjuje, da se to zgodi v nekje 10-60% primerov. Diagnoza luskavice lahko namreč močno vpliva na človekovo duševno počutje in samopodobo. Raziskave so pokazale, da imajo ljudje z luskavico povečano tveganje za duševne težave, kar lahko ustvari začaran krog, kjer negativni vpliv na kakovost življenja poslabša stanje duševnih motenj in obratno. Pomembno je opozoriti, da ta psihološki vpliv ni nujno povezan s hudo obliko te kožne bolezni, saj se lahko tudi pri blažjih oblikah luskavice pojavijo duševne težave, prav tako pa so lahko tudi pri hujših oblikah luskavice nekateri posamezniki brez večjih duševnih težav. Poleg tega je bilo še ugotovljeno, da imajo ljudje z luskavico nemalokrat tudi večje tveganje za samomorilne misli in vedenje.
Kljub temu, da je sicer že leta znano, da so duševne težave pogosto povezane z luskavico, pa se premalo pozornosti namenja ravno tem težavam pri ljudeh s to boleznijo. Ključnega pomena je namreč preveriti prisotnost duševnih težav, še posebej pri tistih, ki so bolj ogroženi, ter razmisliti o možnosti psihoterapije za ljudi z luskavico. Prav tako obstaja več kliničnih vprašalnikov, ki pomagajo pri postavljanju diagnoze depresije in pri oceni duševnega zdravja. Posebna pozornost bi se morali nameniti ženskam, mlajšim osebam in tistim, ki imajo hujšo obliko luskavice, saj so te skupine bolj izpostavljene tveganju za duševne težave. Raziskave so prav tako tudi pokazale, da lahko biološko zdravljenje luskavice sicer nekoliko zmanjša oz. omili simptome depresije, vendar pa to vedno ne pomeni tudi nujno dolgoročnega izboljšanja duševnih težav pri bolnikih z luskavico.
Druge pridružene bolezni
Pri ljudeh z luskavico se pogosto pojavlja utrujenost, ki lahko močno vpliva na njihovo vsakdanje življenje. Stopnja utrujenosti je lahko povezana z resnostjo luskavice, pri čemer lahko nekje do polovice bolnikov doživlja izrazito utrujenost. Biološka zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje luskavice, lahko nekoliko ublažijo utrujenost, prav tako lahko pri tem pomagajo tudi vadbeni programi in psihoterapija.
Slika 4: Uveitis je vnetje srednje očesne ovojnice, uvee, ki relativno pogosto prizadene bolnike z luskavico
Poleg tega so očesne težave, kot je uveitis, pogoste pri nekaterih bolnikih z luskavico. Tega je pomembno pravočasno prepoznati in zdraviti, saj se lahko nehote spregleda. Tveganje za tovrstne očesne težave je še posebej povečano pri bolnikih s hudo luskavico in sočasnim psoriatičnim artritisom. Poleg tega so pri ljudeh z luskavico opazili povečano tveganje za nealkoholno (maščobno) bolezen jeter (NAFLD), kar je delno povezano tudi z večjim tveganjem za presnovni (metabolni) sindrom in debelost. To dejstvu kaže na kompleksno povezanost med luskavico in drugimi, predvem presnovnimi obolenji.
Epidemiološke študije so še pokazale, da luskavica povečuje tveganje za različne vrste raka oz. določenih vrst malignomov, vendar pa so rezultati raznoliki in zato ni popolnoma jasnega stališča glede tovrstnih ugotovitev. Obstajala bi naj tudi povezava med luskavico in socialno-ekonomskim statusom bolnikov, kjer so ugotovili, da hujše oblike luskavice pogosto prizadenejo predvsem posameznike z nižjim socialno-ekonomskim statusom zato je toliko bolj pomembno, da se upošteva celostni pristop k bolnikom z luskavico, da bi preprečili, da bi bolezen še dodatno vplivala na njihov socialno-ekonomski položaj.
Zaključek
Luskavica predstavlja izjemno kompleksno sistemsko bolezen, saj so nedvomno bile ugotovljene številčne povezave z različnimi pridruženimi zdravstvenimi stanji, katerih ustrezno obvladovanje se kaže kot ključnega pomena za izboljšanje kakovosti življenja posameznikov, ki se soočajo z luskavico. V tem zahtevnem kontekstu imajo zdravniki vodilno vlogo, saj se od njih pričakuje razumevanje, prepoznavanje in učinkovito obvladovanje teh kompleksnih povezav. Le tako lahko namreč korenito izboljšamo ne samo življenje bolnikov, ampak tudi preprečimo morebitna dolgoročna telesna in duševna poslabšanja, ki jih lahko pridružena stanja prinesejo s seboj. Čeprav se mnogokrat soočamo z velikimi izzivi pri obvladovanju teh pridruženih bolezni, pa je ključnega pomena dosledno izvajanje pravilne in celostne obravnave bolnikov, ki je ne le nujna, ampak tudi nepogrešljiva za doseganje optimalnih zdravstvenih izidov. Skozi tesno sodelovanje med zdravstvenimi strokovnjaki različnih specialnosti, bolniki samimi ter drugimi priznanimi strokovnjaki ter z nenehnim raziskovanjem, bomo zagotovo dosegli napredek, ki bo prinesel izboljšane zdravstvene rezultate in povečano zadovoljstvo pri posameznikih, ki se spopadajo z luskavico in pridruženimi zdravstvenimi težavami.
Dominik Škrinjar, študent 6. letnika Medicinske fakultete Univerze v Mariboru
Literatura
- Daugaard C, Iversen L, Hjuler KF. Comorbidity in Adult Psoriasis: Considerations for the Clinician. Psoriasis (Auckl). 2022 Jun 10;12:139-150. doi: 10.2147/PTT.S328572. PMID: 35712227; PMCID: PMC9196664.
- Woo YR, Park CJ, Kang H, Kim JE. The Risk of Systemic Diseases in Those with Psoriasis and Psoriatic Arthritis: From Mechanisms to Clinic. Int J Mol Sci. 2020 Sep 24;21(19):7041. doi: 10.3390/ijms21197041. PMID: 32987907; PMCID: PMC7583918.
- Dauden E, Blasco AJ, Bonanad C, Botella R, Carrascosa JM, González-Parra E, Jodar E, Joven B, Lázaro P, Olveira A, Quintero J, Rivera R. Position statement for the management of comorbidities in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Dec;32(12):2058-2073. doi: 10.1111/jdv.15177. Epub 2018 Aug 14. PMID: 29992631.
- Brooks JK. Psoriasis: A review of systemic comorbidities and dental management considerations. Quintessence Int. 2018;49(3):209-217. doi: 10.3290/j.qi.a39692. PMID: 29335689.
- Lønnberg AS, Skov L. Co-morbidity in psoriasis: mechanisms and implications for treatment. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Jan;13(1):27-34. doi: 10.1080/1744666X.2016.1213631. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27426230.