Društvo psoriatikov Slovenije je skupaj s podjetjem Lek, d. d., organiziralo spletni seminar z naslovom Luskavica bo vedno z nami, kaj pa covid-19 in njegove posledice? Odgovore na to temo so podali prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm., prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med., in Damijan Perne, dr. med., psihiater.
VPLIV VIRUSA NA NAŠE DUŠEVNO STANJE
Damijan Perne, dr. med., psihiater iz psihiatrične klinike v Ljubljani pove, da v času prvega in drugega vala niso opažali povečanega števila psihičnih motenj, niti ne depresij, ki bi jih pričakovali zaradi povečanega števila stresnih motenj. Covid je posredno vplival na način življenja z vsemi omejitvami. Ljudje so bili zaprti v svojih najožjih družbenih celicah. Covidno bolezen je predstavil kot lakmusov papir. Družinski člani so morali biti skupaj skoraj 24 ur na dan, kar sedaj ni več v navadi. Otroci običajno v šoli, na obšolskih dejavnostih, starši vsak na svoji poslovni poti. Čas, ki ga preživijo skupaj, je omejen na nekaj uric dnevno in mogoče nekaj več ob vikendih. Skoncentrirano druženje, ki ga niso več navajeni, je pripeljalo do tega, da so nesoglasja prišla bolj na plano kot običajno. Opažali so več nasilja doma, drugačno vedenje otrok v šolah kot posledica reakcije na razmere doma, mogoče malo več depresije pri otrocih, kar, kot je povedal sam, ne bi neposredno pripisal covidu, ampak spremenjeni družbeni relaciji. Pričakujejo, da se bodo sedaj pokazale daljnosežne psihične posledice po prebolelosti covida, sploh, če je šlo za hudo obliko. Najpogostejši sta kronična utrujenost in pomanjkanje energije. Obe sta lahko delno posledici somatskega dogajanja v telesu, hkrati pa lahko obe vodita delno v razvoj nekakšne depresivne slike, ki je posledica kompleksnih dogajanj v življenju.
Osredotočiti se je potrebno na sodelovanje bolnika pri zdravljenju. V ameriški raziskavi, kjer so že pred leti ugotavljali, koliko ljudi dobro sodeluje pri zdravljenju neke bolezni, so ugotovili, da pri akutni bolezni 20–40 % ljudi slabo sodeluje, pri kroničnem zdravljenju pa sodelovanje naraste na 30–60 %. Kar 50–80 % ljudi pa ne sodeluje v preventivnih ukrepih. Raziskava je pokazala, da 50 % bolnikov v Ameriki ne upošteva zdravnikovih navodil. Kljub temu da sta znanost in tehnologija tako zelo napredovali, vlada veliko nezaupanje. Bolniki že v hospitaliziranem zdravljenju slabo sodelujejo, se ne strinjajo z diagnozo in iščejo drugo mnenje. S slednjim ni nič narobe, a problem nastane pri iskanju informacij v medijih, ki niso preverjena in verodostojna. Zaradi pomanjkanja pravih informacij in časa v medicini namenjenega posameznemu pacientu, se le-ti obračajo na zdravilce, med katerimi je veliko takšnih, ki »prodajajo zgolj toplo vodo«. Zaupanje v njih je večje kot v samo medicino. Razlog je verjetno v tem, da se zdravilci popolnoma posvetijo bolniku, mu namenijo več časa, jih poslušajo, potolažijo in s tem tudi lahko do neke mere pomagajo, tudi mogoče zaradi placebo efekta. Včasih so ljudje povsem verjeli svojim vračem. Zaupanje v sodobne vrače – zdravnike je zelo majhno. Da bi se zaupanje povečalo, bi se zdravniki morali bolj pogosto postaviti v položaj bolnika, dojeti, kakšne stiske doživlja bolnik ob izrečeni diagnozi. S tem bi se verjetno spremenil tudi način komunikacije med zdravnikom in pacientom.
V človeški intimi se dogaja marsikaj, ko izvemo za slabo diagnozo. Ob prvih znakih bolezni, najprej nastopi zanikanje in oklevanje ter odlašanje odhoda k zdravniku. Sledi občutek anksioznosti, tesnobe, strahu pred smrtjo. Nato sledi kratko obdobje evforije (ko pridejo rezultati, da se bolezen da premagati), sledi mu ponovni zagon anksioznosti ob soočenju z vsemi prepovedmi in omejitvami, ki čakajo bolnika v nadaljnjem življenju. Bolnik začne znova razmišljati bolj črno, kar lahko vodi tudi v depresijo. Če niso ti znaki pravilno in dovolj zgodaj obravnavani oziroma prepoznani, vodi to v razvoj kroničnih psihičnih motenj v poznejšem obdobju bolezni. Depresijo je treba prepoznati in jo je treba zdraviti. Nepravilno zdravljenje lahko vodi v psihoorganske spremembe.
Prvi dejavnik, ki vpliva na sodelovanje med zdravnikom in bolnikom, je bolnik sam. Pri tem je pomembno, kakšna je njegova psihopatologija, kakšen uvid ima v samo bolezensko stanje, ali je bolezen prizadela kognitivne funkcije, spol in starost bolnika in koliko ima prisotnih bolezni.
Drugi dejavnik je okolica pacienta, ki je zanj pomembna. To je njegova socialna mreža, ali je sam ali ima družino, ljudi, ki mu stojijo ob strani. Ali ti najožji člani vplivajo negativno na njegovo zdravljenje, ker so morda nasprotniki tega načina zdravljenja, finančna situacija, odnos do zdravljenja, nadzor nad zdravljenjem.
Tretji dejavnik je zdravljenje samo. Stranski učinki (če so hudi, mora biti pacient res vztrajen in trmast), učinkovitost, način aplikacije zdravila (boleče injekcije ali tablete, ki se zlahka zaužijejo), dolžina in stroški zdravljenja.
Predvsem pa je pomemben pristop zdravnika. Kako pojasni situacijo pacientu, koliko sam verjame v ustreznost zdravljenja, njegova komunikacija tako z bolnikom kot s svojci.
Pri tem je podal primer raziskave, ki jo je opravil eden od psihiatrov o sodelovanju bolnikov pri zdravljenju s psihičnimi motnjami, sploh s shizofrenijo. Samo 40 % je bilo uvidevnih pacientov pri zdravljenju. Tega se morajo zavedati tako zdravniki kot tudi pacienti.
Paradoks, ki se sedaj pojavlja, je ta, da v času globalne komunikacije in internetne generacije vsepovsod upada komunikacija med zdravnikom in bolnikom. To vodi v kronično nezadovoljstvo pacientov, s tem narašča število pritožb glede diagnoze, načina zdravljenja, veča se tudi število tožb proti zdravnikom. Hkrati pa se veča število ljudi, ki se poslužujejo alternativnega zdravljenja, ki ne temelji na znanstvenih raziskavah. Najštevilnejše pritožbe bolnikov so v zvezi s pomanjkljivo komunikacijo z zdravnikom in ne z njegovo nestrokovnostjo. Pri tem mislijo, da se jim zdravnik ni dovolj posvetil, da se ni z njimi pogovoril, da jim stvari ni razložil. Najpogostejša pritožba je, da jih zdravniki ne poslušajo, a le ti so mnenja, da dovolj poslušajo in se posvečajo bolnikom. A številne raziskave so pokazale, da imajo zdravniki drugačen pogled na to, kaj je dobra in učinkovita komunikacija kot pa bolniki. Za boljšo odzivnost bolnika pri jemanju zdravil, za njegovo poznavanje bolezni in bolezenski izid je pomembna kvalitetna komunikacija z zdravnikom.
POMEN IN POGOSTOST CEPLJENJA PROTI COVID-19 PRI LUSKAVICI
Prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm. na virtualnem predavanju pojasni začetke cepljenja. Kitajski menihi so v 13. stoletju ugotovili, da če se s konico paličice dotaknejo mehurčka obolelega in to snov potem prenesejo v podkožje drugega, ta oseba zboli. Če pa paličico pustijo stati teden dni in potem storijo isto, oseba ne zboli. To je bil nekakšen začetek cepljenja. V 18. stoletju so po Evropi kosile črne koze, za katerimi je umrlo do pol milijona ljudi letno. Opazili so, da posamezniki, ki so preboleli in preživeli črne koze, ob naslednjem stiku z virusom ne zbolijo. Začetnik imunologije je Edward A. Jenner, ki je leta 1798 uvedel pojem »vakcina«. Z virusom kravjih koz, ki niso nevarne za človeka, je okužil vrtnarjevega sina (sedaj to etično nesprejemljivo), ki je posledično postal imun na črne koze. To je bilo prvo uspešno cepivo. Vakcina izhaja iz latinske besede »vacca«.
Življenjska doba v zadnjih desetletjih se je zelo podaljšala. Sedaj je v Sloveniji povprečna življenjska doba za ženske 85 za moške 83 let. Kljub temu, da živimo v razmerah, ki niso idealne – enolična prehrana, slab zrak, vprašljivost pitne vode, ogromno stresa. Dva najpomembnejša faktorja, ki vplivata na dolgo življenjsko dobo, sta antibiotiki in cepiva. Poznamo klasična cepiva, ki so narejena po klasični tehnologiji. Živa oslabljena (atenuirana), »mrtva« (inaktivirana), cepiva iz očiščenih delov mikroorganizmov, konjugirana cepiva. Nova cepiva so rekombinantna cepiva (RNA/DNA cepiva).
Koronavirusi spadajo v različne podskupine, kot so MERS in SARS. Nas je sedaj doletel SARS-CoV-2, ki je nekoliko agresivnejši od drugih in si ga predstavljamo kot kroglico obdano s konicami. S temi konicami (S proteini) se virus pritrdi na našo celico, na ACE 2 (to je encim). Več kot imamo teh receptorjev na naši celici, lažje nas virus okuži. Velika koncentracija teh receptorjev je v dihalih in prebavilih. Naše telo naredi protitelesa proti S proteinom preko okužbe ali cepljenja. Protitelesa se vežejo na ACE 2 in preprečijo okužbo naše celice.
Pri vsaki aktivaciji imunskega sistema pride do večjega izražanja obrambnih molekul. Vsak vnos antigena (ali pa genske informacije za ta antigen) aktivira provnetne citokine, ki so že tako povečani pri kronični vnetni bolezni. Ti citokini pomagajo uničiti tujek s tem, da aktivirajo imunski sistem še dodatno, kar pa lahko poslabša osnovno bolezensko stanje. Običajno je poslabšanje blago in reverzibilno, kadar govorimo o cepljenju. Pri prebolevanju je lahko poslabšanje resnejše in traja dalj časa. Če ob cepljenju pride do poslabšanja stanja, je to samo odgovor organizma na povečano količino tistih beljakovin, ki jih mi imamo pravzaprav preveč, če imamo avtoimuno bolezen.
Provnetni citokini TNF alfa, IL-12/23, IL-6, IL1-beta, IL-17. To so tiste molekule, proti katerim uporabljamo biološka zdravila, monoklonska protitelesa, pri zdravljenju napredne luskavice. Pri cepljenju bi lahko pričakovali rahlo poslabšanje stanja, pri prebolelosti pa je lahko poslabšanje večje.
Ločimo med osnovno in idealno zaščito. Osnovna zaščita predstavlja, da mogoče obolimo, a je potek blag ali ga sploh ne občutimo (asimptomatsko). Idealna zaščita pomeni, da je raven protiteles in spominskih imunskih celic tako visoka, da prepreči obolelost. Stroka priporoča poživitveni odmerek, nekje 5 do 6 mesecev po prejetju drugega odmerka, sploh pri avtoimuni bolezni, če sta bila prva dva odmerka dobro sprejeta. Poživitveni odmerek je smiseln takrat, kadar pada število protiteles.
Svetovna zdravstvena organizacija spodbuja k cepljenju vsaj z enim odmerkom celotne svetovne populacije in šele nato naj sledi tretji odmerek v Evropi.
EMA pa priporoča poživitveni odmerek za vse stare nad 18 let, predvsem za tiste, ki imajo oslabljen imunski sistem (rakavi bolniki …).
Načeloma je najboljša kombinacija eno cepljenje in prebolelost (največji diapazon protiteles), ki naj bi po učinku bila enaka kot dva odmerka cepiva. Idealno bi bilo, da bi se cepili z enim odmerkom in potem prišli v stik z virusom. To pa zato, ker s cepljenjem dobimo samo S protein, virus sam pa ima na površini še druge antigene. S tem bi razvili širšo odpornost.
Priporočajo se mRNA cepiva.
Virus lahko gojimo v oplojenih kokošjih jajcih ali v fermenotorih, je polživo bitje, ki potrebuje celico za razmnoževanje. Virusu so dodani adjuvansi, snovi, ki okrepijo imunski odgovor na vnesen antigen. Vsekakor pa cepiva ne vsebujejo čipov, rakavih celic, reprogramiranih genomskih sistemov itd.
Učinkovitost cepiv se kaže v tem, da črnih koz in otroške paralize ni več, ošpice, vodene koze, oslovski kašelj se še pojavijo, a v zelo zmanjšanem številu in tudi število smrtnih primerov je zelo zelo nizko.
Cepiva so v veliki večini varna. Zavedati se moramo, da imajo vsa cepiva nezaželene učinke. Lokalni učinek je rdečina, bolečina, oteklina na mestu cepljenja. Sistemski učinek je povišana telesna temperatura, pojav blage oblike bolezni. Alergične reakcije pa so urtikarija, anafilaktični šok, kar pa je izjemno redek nezaželen učinek.
Hitrost razvoja cepiv se spreminja. Izjemno veliko strokovnjakov, laboratorijev, pridobljenega znanja in finančnega vložka je vloženo v razvoj novih tehnologij. FDA in EMA sta regulatorna pristopa, ki spremljata postopke razvoja v času faze II in III, skrajšujejo čas odločitve in izdaja omejenega dovoljenja do konca farmakovigilančne presoje.
Za vsako učinkovito in varno cepivo je treba načrtovati, izvesti in upoštevati vse smernice in navodila. Cepljenje naj bo prostovoljno, po možnosti brezplačno, a z veliko mero odgovornosti posameznika. Resni nezaželeni stranski učinki so zelo redki. Inovativen pristop in izjemno hiter razvoj cepiv proti virusu SARS-CoV-2 s popolnoma novimi, inovativnimi tehnikami ne smejo biti vzrok za manjšo varnost. Z novimi pristopi razvijamo univerzalne platforme za hiter, učinkovit in varen razvoj cepiv proti drugim, prihajajočim novim virusom in bakterijskim patogenom.
SPOZNANJA MED EPIDEMIJO COVID-19 PRI ZDRAVLJENJU PSORIAZE
Prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med. pove, da ob pojavu koronavirusa v začetku leta 2019, so bili vsi zdravniki kot tudi dermatologi v pomanjkanju informacij in priporočil za zdravljenje kroničnih bolezni. Še posebej za zdravljenje hude oblike bolezni, za zdravljenje katere se uporabljajo sistemska zdravila. V Ameriki so na začetku pandemije objavili neka načelna stališča, ki so se pozneje izkazala za pravilna. Nekatera starejša zdravila, ki delujejo imunosupresivno, predvsem kortikosteroidi, ki se dozirajo sistemsko, lahko zelo verjetno povečajo možnost za okužbo in celo povzročijo hud potek bolezni. Medtem pa biološka zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje luskavice, tveganja ne povečajo.
Dejavniki tveganja za težji potek koronavirusne bolezni pri bolnikih z luskavico – bolniki s hudo obliko luskavice, ki še ni dobro obvladovana, imajo pogosteje visok krvni tlak, so pretežki, imajo razvito inzulinsko rezistenco in diabetes. Vse to so dejavniki, ki lahko vplivajo na težji potek koronavirusne bolezni.
Kmalu so se v mednarodnih bazah podatkov začela zbirati spoznanja, iz katerih je bilo razvidno, da biološka zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje luskavice, ne vplivajo na težji potek bolezni niti ne povečajo možnosti za hospitalizacijo bolnika in ni povečana smrtnost. Izkazalo se je tudi, da so bolniki z luskavico, ki prejemajo biološka zdravila, veliko bolj skrbni pri upoštevanju navodil glede samoizolacije, nošenja mask itd.
Mednarodna zveza ILDS je podala stališče, da po do zdaj zbranih podatkih zdravljenje z metotreksatom, estri fumarične kisline, apremilastom in različnimi biološkimi zdravili, če jih dajemo v primernih odmerkih in kot edino sistemsko zdravilo, pri luskavici bistveno ne povečajo tveganja za okužbo s koronavirusom.
Strokovna združenja, med njimi tudi Ameriška akademija za dermatologijo, so že zgodaj lani jeseni izdala svoje smernice, pri katerih morajo dermatologi pretehtati tveganje za morebitne imunosupresije na eni strani in posledice, ki bi jih prinesla prekinitev zdravljenja s sistemskimi zdravili za bolnike z luskavico. Priporočili so, da se pri bolnikih, ki prejemajo biološka zdravila in nimajo nobenih znakov okužbe s koronavirusom, zdravljenje ne prekinja. Ta ne povečajo tveganja za okužbo in ne povečajo težkega poteka bolezni, hospitalizacije ali smrti. Pri bolnikih, ki se zdravijo z biološkimi zdravili in je prišlo do okužbe s covid-19, se priporoča začasna prekinitev zdravljenja, dokler si pacient ne opomore. Evropska komisija za dermatovenerologijo je zapisala, da ni nobenih kontradikcij za prejem cepiva proti covidu pri bolnikih, ki se zdravijo z biološkimi zdravili.
Prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med. poda osebne izkušnje iz ambulante za psoriazo na dermatovenerološki kliniki UKC Ljubljana, kjer so se soočili tudi s pacienti, ki so covid preboleli. Pri določenih je prišlo do zmernega poslabšanja stanja zaradi infekcije, pri delu bolnikov ni bilo nobenih sprememb, pri zelo redkih pa je prišlo do izrednega poslabšanja stanja luskavice.
V prvem valu epidemije so imeli precejšnje število bolnikov, ki so na priporočila lečečih dermatologov, strokovne komisije, prekinili z zdravljenjem z biološkimi zdravili. Če je bila prekinitev kratkotrajna (mesec ali dva), ni prišlo do hujšega poslabšanja, kadar je bila prekinitev daljša, je pri določenih bolnikih prišlo do precejšnjega podaljšanja stanja. Pri večini se je ob nadaljevanju zdravljenja stanje izboljšalo.
Razširjeni strokovni kolegij za dermatovenerologijo je kasneje izdal navodila, da ob blagi virusni okužbi, ki se kaže kot izcedek iz nosu, boleče žrelo, rahlo povišana temperatura, ni treba prekiniti zdravljenja z biološkimi zdravili.
Ob okužbi dihal s povišano telesno temperaturo in oteženim dihanjem naj se naslednji odmerki zdravil preložijo, dokler se simptomi ne umirijo. V primeru suma okužbe ali celo potrjene okužbe s covidom, mora bolnik kontaktirati svojega zdravnika za nadaljnja navodila. V primeru rizičnih dejavnikov (bolezen srca, pljuč, sladkorna bolezen, hujša bolezen jeter ali ledvic …) za težji potek bolezni se o nadaljnjem zdravljenju z biološkimi zdravili posvetujte z lečečim dermatologom, ki vam je predpisal biološko zdravilo.
V zaključku predavanja povzame, da zdravljenje luskavice z biološkimi zdravili ne poveča tveganja za okužbo z virusom SARS-CoV-2, ni podatkov, ki bi kazali večje tveganje za težji potek bolezni covid-19 pri bolnikih z luskavico, ki se zdravijo z biološkimi zdravili.